크라이오테라피. 고강도집속초음파(HIFU)

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광범위한 전립선 특이 항원(PSA) 검사 덕분에 오늘날 전립선암 진단을 받은 대부분의 남성은 전립선에 국한된 작고 낮은 등급의 종양을 가지고 있습니다. 사실, 이 종양은 너무 작아서 증상을 일으키지 않으며 직장 수지 검사 중에 느낄 수 없습니다. 그들 중 다수는 너무 느리게 성장하여 결코 문제를 일으키지 않기 때문에 국소 전립선암 진단을 받은 남성은 쉽게 대답할 수 없는 질문에 직면합니다. 암을 치료해야 합니까? 그렇다면 언제, 어떻게 치료해야 할까요?

 

수술과 방사선이 모두 암을 제어하는 ​​데 효과적인 것으로 입증되었지만 대부분의 환자는 이후에 성적인 어려움, 비뇨기과적 부작용 또는 둘 다를 경험하고 삶의 질이 저하됩니다. 고령 환자나 수술이나 방사선 치료를 받을 수 없는 환자의 경우 의사는 암을 치료하기 위해 호르몬 요법을 처방할 수 있습니다. 그러나 수술이나 방사선과 마찬가지로 발기 부전, 성욕 감퇴, 골밀도 및 근육량 감소, 심혈관 질환 위험 증가 등 심각한 부작용을 일으킬 수 있습니다.

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소변, 성 및 기타 부작용이 없기 때문에 적어도 처음에는 적절하게 선택된 환자에게 적극적인 감시가 매력적일 수 있습니다. 그러나 암이 어떻게 진행되는지 보기 위해 치료를 미루는 환자들은 종종 엄청난 불안을 호소합니다. 그들은 치료를 미루면 향후 완치 가능성이 줄어들지 모른다는 생각이 들기 시작하고 두려움 때문에 잠재적으로 불필요한 치료를 선택할 수도 있습니다. 종양을 정확하게 특성화하고 능동적 감시를 안전하게 추구할 수 있는 사람을 결정할 방법이 없기 때문에 의사는 일반적으로 어떤 형태의 치료를 권장하고 환자는 이에 동의합니다. 1989년에서 2000년 사이에 CaPSURE 국가 등록부에 있는 국소 전립선암 환자 5,365명의 남성 중 7%만이 초기 질병 관리를 위해 적극적인 감시(때로는 감시 대기라고도 함)를 선택했습니다.

 

시간이 지남에 따라 능동 감시가 더 많이 수용되었습니다. 1995년에서 1999년 사이에 전립선암 진단을 받은 96,769명의 남성에 대한 국립암연구소(National Cancer Institute) 데이터베이스는 32%가 "기다려보기" 접근 방식을 취하는 것으로 나타났습니다. 내 자신의 진료에서 상당한 수의 환자들이 미래에 암을 보다 확실하게 치료할 의도로 적극적인 감시를 추구합니다.

 

그럼에도 불구하고 나는 환자들이 더 나은 선택이 없다는 사실을 한탄하는 것을 듣는다. 그들은 저와 제 동료들에게 발기부전과 자제력 상실을 남기지 않는 안전하고 효과적인 치료법을 제시하도록 압력을 가하고 있습니다. (저는 확실히 우리가 할 수 있기를 바랍니다!) 몇 가지 새로운 치료법이 어느 정도 가능성을 보여줍니다.

 

• 냉동 요법 (냉동 수술 및 냉동 절제술이라고도 함)은 암세포를 동결시켜 죽입니다.
• 고강도 집중 초음파(HIFU)는 초음파 에너지로 종양을 제거합니다.
• 국소 요법은 전립선 전체가 아닌 냉동 요법, HIFU, 방사선 또는 광역학 요법을 사용하여 개별 암 부위를 대상으로 합니다.

이러한 치료법이 임상 시험에서 암을 제어하는 ​​데 효과적이라는 사실에도 불구하고 데이터는 제한적입니다. 상대적으로 적은 수의 환자(그런데 여전히 합병증을 경험하는 환자)에서 테스트를 거쳤으며 오랜 성공 기록이 부족합니다. 그것들은 무작위 통제 시험에서 수술이나 방사선 요법과 비교되지 않았기 때문에 우리는 그것들이 이러한 전통적인 치료법보다 암을 통제하는 데 더 좋은지 또는 더 나은지 알 수 없습니다. 그리고 냉동 요법만이 FDA의 승인을 받았습니다.

 

하지만 이러한 치료법에 대한 관심이 높아지고 있고 미국에서 제공되지 않는 치료법을 위해 멕시코, 캐나다, 유럽으로 여행하는 남성의 수가 증가하고 있기 때문에 지금까지 연구원들이 냉동 요법, HIFU, 및 초점 요법. 거주 지역과 암의 특성에 따라 임상 시험에 등록하거나 현재 또는 미래에 이러한 요법 중 하나로 치료를 받을 수 있습니다.*

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1960년대부터 의사들은 피부 종양과 전암성 점을 파괴하기 위해 냉동 요법을 사용해 왔습니다. 그러나 1990년대가 되어서야 이미징 기술과 극한의 온도를 제어하는 ​​장치가 크게 개선된 후 연구원들이 신체 내부의 종양에 대해 냉동 요법을 테스트하기 시작했습니다. 그 전에는 의사들이 내부적으로 치료를 모니터링하거나 얼마나 많은 조직이 동결되었는지 확인할 방법이 없었습니다.

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환자가 마취된 상태에서 의사는 직장과 음낭 사이의 영역인 회음부를 통해 환자의 전립선으로 몇 개의 작은 바늘을 삽입합니다. 바늘을 정확하게 배치하고 종양의 모양과 위치에 맞게 치료를 맞춤화하기 위해 의사는 직장에 삽입된 초음파 탐침에서 생성된 전립선의 실시간 이미지에 의존합니다. 요도가 얼지 않도록 보호하기 위해 의사는 가온 카테터를 삽입합니다. 이것은 또한 죽은 조직이 나중에 소변 흐름을 막는 것을 방지하는 데 도움이 됩니다. 유사하게, 의사는 직장 손상을 방지하기 위해 전립선과 직장벽 사이의 조직에 가온 바늘을 삽입합니다.

 

 

현대의 냉동 요법 동안 의사는 여러 개의 얇은 바늘을 전립선에 삽입합니다. 바늘 끝은 아르곤 가스로 -40°F로 빠르게 냉각되어 전립선 조직을 얼리고 암세포를 파괴합니다. 직장 초음파 프로브는 의사가 동결 및 해동 주기를 모니터링할 수 있도록 실시간 이미지를 생성합니다. 전립선과 직장벽 사이에 삽입된 온열 바늘(표시되지 않음)은 직장 손상을 방지합니다.

 

절차 중에 냉동 요법 장치는 아르곤 가스로 전립선의 바늘 끝을 과냉각합니다. 초기 냉동 요법 기술은 냉동을 위해 액체 질소를 사용했기 때문에 더 두꺼운 탐침을 사용해야 했습니다. 오늘날의 더 가는 바늘과 액체 대신 가스를 사용하면 더 정밀한 치료가 가능합니다.

 

냉동 요법이 가능한 한 효과적이려면 조직을 급속 냉동(온도가 약 -40° F까지 떨어짐)한 다음 최소 두 번 천천히 해동해야 합니다. 날카롭고 들쭉날쭉한 얼음 결정이 세포 내부에서 형성되면서 세포를 찢어 버립니다. 동결과 해동이 반복되는 동안 세포가 팽창하고 수축할 때 세포가 파열될 수도 있습니다. 종양에 영양을 공급하는 작은 혈관 내부에서도 얼음이 형성되어 혈액 공급이 차단됩니다. 조직이 충분히 동결되었는지 확인하기 위해 의사는 전립선의 초음파 이미지를 확인하고 전립선 안팎의 온도를 모니터링합니다.

 

그 후 면역 체계 세포가 급습하여 죽은 조직을 청소합니다. 흥미롭게도 일부 증거에 따르면 절차는 면역 체계가 남아 있는 암세포에 대해 경계 태세를 취하고 암세포를 공격하도록 "지시"합니다.

 

결과는 사용된 장비의 유형과 생화학적 진행의 정의에 따라 달라지므로 환자 그룹 간에 직접 비교하기가 어렵습니다(아래 "냉동 요법에 대한 기사 선택" 참조). 590명의 환자를 대상으로 한 한 시험에서 7년 생화학적 무재발 생존율은 저위험 환자의 경우 61%, 중간 위험 환자의 경우 68%, 고위험 환자의 경우 61%였습니다. 연구자들은 생화학적 재발을 PSA 0.5ng/ml 이상으로 정의했습니다. 생화학적 재발에 대한 역치가 1.0 ng/ml로 설정되었다면 그 비율은 각각 87%, 79%, 71%로 뛰어 올랐을 것입니다. 또한 환자의 90%가 치료 전 호르몬 치료를 받고 있어 시술 자체만으로는 얼마나 효과가 있는지 알기 어렵다.

 

175명의 환자를 대상으로 한 냉동 요법의 다기관 시험에서 질병 진행 위험이 낮은 것으로 간주되는 환자의 78%가 1년 후 PSA가 0.4ng/ml 미만이었습니다. 이 시험에 참여한 각 기관은 3세대 초박형 냉동 바늘을 사용했습니다. 76명의 환자가 포함된 또 다른 시험에서는 5년 후 PSA가 저위험군 60%, 중등도군 77%, 고위험군 48%에서 0.3 ng/ml 미만인 것으로 보고되었습니다. . 그러나 조직을 동결하기 위해 2세대 장비와 더 두꺼운 냉동 탐침을 사용하는 이 연구의 모든 환자가 두 번의 동결-해동 치료 주기를 갖는 것은 아닙니다. 그리고 일부는 두세 가지 별도의 냉동 요법 절차를 거쳤습니다. 보시다시피 연구 조건과 정의는 "사과 대 사과"를 비교하기 어렵지만 전반적으로

 

요실금, 요폐색, 누공(직장의 구멍) 발달과 같은 냉동 요법으로 인한 대부분의 합병증은 현대 기술과 요도와 직장을 따뜻하게 유지하는 기술의 발전 덕분에 극적으로 감소했습니다. (직장 누공은 이제 매우 드뭅니다.) 그러나 치료 전에는 거의 모든 환자가 신경 동결을 피할 방법이 없기 때문에 치료 후에는 무력합니다. 방금 설명한 연구에서 환자의 80~95%가 특정 연구가 끝날 때까지 발기를 할 수 없었습니다.

 

그러나 최근 연구에 따르면 음경 재활은 냉동 요법 후 효능을 회복하는 데 도움이 될 수 있습니다. 치료 전, 텍사스 연구에 등록된 325명의 환자 중 39.1%가 강력했습니다. 나중에 모두 무력했습니다. 그 후 몇 달 동안 그들은 페니스로의 산소 흐름을 증가시키고 위축을 방지하기 위해 수축 링이 없는 음경 진공 펌프를 사용하도록 권장받았습니다. 1년 후, 이전에 유력했던 환자가 경구 약물을 사용하거나 사용하지 않고 발기 능력을 회복할 확률은 29.1%였습니다. 2년 후에는 확률이 48.5%로, 4년 후에는 51.3%로 증가했습니다. 몇 년 전과 비교하면 꽤 좋은 확률이라고 말하고 싶습니다.

 

그렇다면 크라이오테라피에 적합한 후보는 누구입니까? 고령 환자와 수술이나 방사선으로 악화될 수 있는 여러 가지 질병이 있는 환자는 냉동 요법이 매력적인 옵션임을 알게 됩니다. 냉동 요법을 고려하고 싶어할 수 있는 다른 환자는 다음과 같은 환자를 포함합니다.

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국소적으로 전이되었을 수 있는 암이 있어 근치적 전립선 절제술로 절제면 양성 가능성 증가(냉동 요법은 전립선에서 탈출한 암을 동결시킬 수 있음)

근치적 전립선 절제술이나 방사선 요법 후에도 재발 위험이 중간에서 높음(다른 시술과 달리 냉동 요법을 반복할 수 있음)

호르몬 요법을 선택하고 나중에 PSA가 다시 상승하는지 확인

근본적인 수술이나 다른 절차를 원하지 않습니다.

FDA의 승인을 받고 Medicare의 보장을 받기는 하지만 국소 전립선암에 대한 냉동 요법은 많은 병원에서 제공되지 않습니다. 해당 지역에서 절차를 수행할 숙련된 의사를 찾는 것이 어려울 수 있습니다. 그들에게 자신의 기술을 설명하도록 하고 얼마나 많은 절차를 수행했는지 알아보십시오.

 

 

인양 크라이오테라피

냉동 요법은 실제로 "인양" 치료로 시작되었습니다. 전립선암 구제 요법은 방사선 요법과 같은 1차 치료가 실패하고 암이 재발할 때 사용되는 불행한 용어입니다. 초기 방사선 치료 후 재발 위험은 치료 전 PSA 수준, 글리슨 점수, 종양 병기 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 한 연구에서는 1986년에서 1995년 사이에 외부 빔 방사선 치료를 받은 초기 종양 환자의 47%가 치료 8년 이내에 생화학적 재발을 경험한 것으로 나타났습니다. 종양이 진행되고 Gleason 점수가 8 이상인 환자는 재발을 경험할 가능성이 훨씬 더 높습니다.

 

이미 전립선암에 대한 방사선 요법을 받은 경우 의사는 흉터 조직을 절단하는 것과 관련된 기술적 문제 및 합병증 위험 증가로 인해 대부분의 경우 이후에 전립선 제거 수술을 수행하지 않습니다. 호르몬 요법과 능동적 감시(감시적 대기)는 선택 사항이지만 어느 것도 치료 효과가 있는 것으로 간주되지 않습니다.

 

그러나 소수의 단기 연구에 따르면 냉동 요법은 이전에 조사된 전립선 조직을 효과적으로 제거할 수 있습니다. 구제 냉동 요법 2년 후, 생화학적 무진행 생존율은 55%에서 74%로 높게 보고되었습니다. 그렇기 때문에 미국 비뇨기과 협회와 메디케어는 방사선 요법이 실패할 경우 구제 냉동 요법의 사용을 승인했습니다.

 

한 가지 경고: 구제 냉동 요법과 관련된 합병증은 요실금, 요폐색, 직장 손상 및 발기 부전과 같은 일차 냉동 요법과 동일합니다. 그러나 합병증 비율은 더 높은 경향이 있습니다. 따라서 구제 냉동 요법을 고려하고 있다면 지속적인 발기 부전을 예상하십시오.

 

고강도집속초음파(HIFU)

아마도 HIFU를 이해하는 가장 쉬운 방법은 어렸을 때 했던 과학 실험에 대해 생각하는 것입니다. 돋보기를 잎사귀 위에 직각으로 대면 태양 광선이 렌즈 아래로 모이면서 교차하는 지점에서 잎사귀를 태울 것입니다. 잎사귀를 태양 광선의 교차점에서 멀리 옮기거나 돋보기를 움직여 잎사귀가 타지 않도록 합니다.

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햇빛 대신 HIFU는 변환기에서 생성된 음파에 의존합니다. 의사가 초음파를 진단 도구로 사용할 때 저강도 음파가 조직을 통과할 때 소량의 에너지를 축적합니다. 조직이 흡수하는 에너지의 양(및 반사량)에 따라 결과 사진에서 흰색, 검은색 또는 회색으로 보입니다. 음파의 강도를 높이고 단일 지점에 집중함으로써 HIFU는 많은 양의 에너지를 조직, 이 경우 전립선으로 보냅니다(아래 그림 2 참조). 에너지는 열을 생성합니다. 온도는 단 몇 초 만에 화씨 140도까지 올라갈 수 있습니다. 이는 세포를 돌이킬 수 없게 손상시킵니다. 음파는 또한 조직에 진동을 생성하여 에너지를 더욱 분산시키고 조직 절제를 향상시킵니다.

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고강도 집속 초음파(HIFU)는 직장 프로브에서 생성된 음파를 사용하여 암을 절제합니다. 에너지 펄스는 모든 음파가 수렴하는 지점에서 조직을 파괴합니다. 요도가 치료 부위를 통과하기 때문에 요로 감염, 방광 폐쇄 및 요실금이 비교적 흔한 부작용입니다.

 

HIFU는 각 펄스의 에너지로 소량의 조직만 파괴합니다. 한 지점을 치료한 후 의사는 다음 지점에 음파를 집중시켜 새로운 치료 영역이 이전 영역과 약간 겹치도록 합니다. 이 과정은 전체 전립선이 제거될 때까지 계속됩니다. 음파가 교차하는 지점에서만 조직 파괴가 일어나기 때문에 피부와 다른 조직은 무해합니다. 그래도 HIFU 기기는 온도 변화에 민감한 직장벽의 온도를 모니터링하고 치료하는 동안 시원하게 유지합니다.

 

초음파로 전립선의 정확한 지점에서 온도를 모니터링하는 것은 아직 불가능하므로 의사는 이 작업을 위해 자기 공명 영상(MRI)을 사용합니다. 또한 MRI를 사용하여 치료를 모니터링하고 대상 영역의 조직 파괴를 보장하며 주변 구조의 과열을 방지합니다. 치료를 받은 부위는 초음파 이미지에서 항상 정확하게 정의된 것처럼 보이지 않으므로 MRI는 절차의 성공을 평가하는 황금 표준이 되었습니다.

 

HIFU 지지자들은 그것이 냉동 요법보다 훨씬 덜 침습적이라는 사실을 선전합니다. 의사들은 여전히 ​​직장 초음파 탐침을 사용하지만 바늘을 회음부를 통해 전립선에 삽입하지는 않습니다. 필요한 경우 HIFU를 반복할 수도 있습니다.

 

최근 여러 과학 논문에서 HIFU가 전립선암 치료에 효과적이라는 결론을 내렸습니다("아래의 HIFU에 대한 기사 선택" 참조). 예를 들어, 일본 연구자들은 2006년에 임상 시험에 등록한 63명의 HIFU 환자 중 87%가 절차 6개월 후 생검에서 음성을 보였다고 보고했습니다. 3년 후, 75%는 생화학적으로 질병이 없었습니다.

 

227명의 환자를 대상으로 한 프랑스 연구에서는 86%가 HIFU 3개월 후 음성 전립선 생검 표본을 가졌다고 밝혔습니다. 평균 27개월 동안 환자를 추적했지만, 연구자들은 5년 후 이들 중 66%가 생화학적 또는 병리학적 재발이 없을 것으로 예상했습니다.

 

그리고 지난 가을, 독일 연구팀은 평균적으로 거의 6년 반 동안 140명의 환자를 대상으로 국소 전립선암에 대한 HIFU 치료의 장기 결과를 보고했습니다. 그 결과는 프랑스 연구에서 보고된 내용과 일치했습니다. 참가자의 약 86%가 HIFU 후 조직검사에서 음성 판정을 받았고 5년 후 예상되는 무병 생존율은 66%였습니다. 7년 후 예상 비율은 59%로 떨어졌습니다.

 

HIFU 치료 3~4개월 후 PSA는 최저점 또는 최저점에 도달합니다. 여러 연구에서 PSA 최저점이 치료 실패의 중요한 예측인자임을 입증했습니다. HIFU 후 PSA 최저값이 0.2ng/ml 이상인 환자는 PSA 최저값이 0.2ng/ml 이하인 환자보다 생검 샘플에서 암이 발견될 가능성이 4배 더 높습니다. 일본 연구자들은 유사한 결론에 도달했습니다. 연구에서 PSA 최저치가 0.2ng/ml 이하인 환자 20명 모두 3년 후 생화학적으로 질병이 없었습니다. 다른 유형의 전립선암 치료와 마찬가지로 상대적으로 PSA 수치가 낮고 Gleason 점수가 7 이하인 환자와 초기 질환이 가장 좋은 것으로 나타났습니다.

 

이 연구에 참여한 많은 환자들이 HIFU 치료 후 처음 몇 달 동안 배뇨 문제를 보고했습니다. 일부는 부기 또는 흐름을 방해하는 약간의 조직으로 인해 배뇨에 어려움을 겪었습니다. 다른 사람들은 요실금을 겪었거나 감염이 발생했거나 배뇨 빈도 또는 절박뇨의 변화를 경험했습니다. 대부분의 경우 이러한 부작용은 일시적일 뿐입니다. 보고된 발기부전 비율은 20%에서 거의 50%에 달하지만, 발기부전에 대한 검증된 설문지가 일관되게 사용되지 않았기 때문에 이 수치는 소금 한 알과 함께 취해야 합니다.

 

냉동 요법과 마찬가지로 의사들은 HIFU를 사용하여 다른 요법에 "실패"한 환자를 치료했습니다. 그러나 치료에 대한 연구는 거의 발표되지 않았습니다. 한 임상시험은 생검으로 입증된 국소 재발이 있고 방사선 요법 후 전이의 증거가 없는 118명의 환자를 대상으로 했습니다. 보험계리적 무진행 5년 생존율은 저위험, 중위험, 고위험 환자에서 각각 78%, 49.5%, 14%였다. 단 4명의 환자를 포함하는 단 한 건의 연구만이 암이 재발하는 위치에 따라 HIFU를 사용한 근치 전립선 절제술 후 재발성 전립선암 치료의 타당성을 입증했습니다.

 

이러한 겉으로 보기에 긍정적인 결과와 보고된 낮은 발기 부전 비율은 점점 더 많은 미국 남성이 FDA의 규제 기관 외부인 멕시코나 캐나다에서 HIFU 치료를 받도록 유인했습니다. 일부는 잘 지내고 있다고 보고했지만 다른 일부는 암이 완전히 박멸되지 않았으며 요실금과 같은 심각한 합병증이 있었다고 말했습니다. 그러나 HIFU가 미국에서 임상용으로 승인되지 않은 데에는 이유가 있습니다. 예비 연구 결과가 시간의 시험을 견딜 수 있을지 알 수 없기 때문입니다. 간단히 말해서, 다른 방법 대신 HIFU를 사용하는 것을 정당화하려면 더 많은 환자를 장기간에 걸쳐 연구해야 합니다.